Transplantation cardiaque : Comment augmenter le nombre de greffons disponibles ?
L’ESSENTIEL Chaque année, des patients en attente de greffe cardiaque meurent faute d’avoir pu recevoir un greffon. Plusieurs pistes permettraient d’améliorer la situation : modifier les modalités de prélèvement, mieux évaluer les cœurs disponibles, améliorer le repérage des donneurs potentiels… L’emploi de l’IA ou de cœurs provenant d’autres espèces n’en sont qu’à l’état de preuve de concept, mais pourraient, à l’avenir, participer à relâcher la tension en matière d’approvisionnement en greffons.
En France, la transplantation cardiaque sauve des vies mais reste limitée par le manque de greffons. En 2025, seulement 421 transplantations ont été réalisées, contre 581 nouveaux patients inscrits sur liste d’attente. Parmi les 942 candidats en 2024, 73 sont décédés ou retirés de la liste faute de greffon à temps. L’écart entre l’offre et la demande s’aggrave, car les besoins réels pourraient être encore plus élevés que les inscriptions officielles. Les patients en attente de greffe cardiaque courent donc un risque mortel élevé, malgré les progrès médicaux.
En France, les greffons cardiaques proviennent principalement de personnes en mort encéphalique, où le cerveau est détruit de manière irréversible mais où le cœur peut continuer à battre grâce à une assistance respiratoire. Depuis 2014, une autre source est exploitée : le prélèvement après arrêt circulatoire contrôlé (classification Maastricht III), où le décès est constaté après l’arrêt des traitements de maintien en vie. Ce dernier cas, autorisé pour les cœurs depuis mars 2026, permet d’élargir le pool de donneurs potentiels, sous réserve de protocoles stricts pour éviter toute confusion éthique.
Le prélèvement après arrêt circulatoire (Maastricht III) suit une procédure complexe et éthiquement sensible. D’abord, une décision médicale collégiale et indépendante ordonne l’arrêt des traitements, sans lien avec le don d’organes. Après 5 minutes d’arrêt circulatoire sans intervention, le décès est constaté. Deux méthodes permettent alors d’évaluer le cœur : soit une perfusion normothermique ex situ (le cœur est prélevé puis évalué hors du corps), soit une circulation régionale normothermique (le cœur est maintenu en fonction dans le thorax du donneur pour évaluation). Dans les deux cas, aucune circulation vers le cerveau n’est rétablie.
Ce type de prélèvement soulève trois défis majeurs. D’abord, éthique : le don ne doit jamais influencer la décision d’arrêt des traitements. Ensuite, psychologique : les proches vivent une séquence rapide où deuil et urgence médicale se mêlent, avec un temps limité (3 à 4 heures) pour éviter la dégradation du greffon. Enfin, culturel : le cœur symbolise la vie, et voir un cœur reperfusé après le décès peut être mal compris. Les équipes doivent donc être formées, les rôles strictement séparés, et les proches informés avec transparence pour maintenir la confiance.
Pour augmenter le nombre de greffes, il ne suffit pas d’élargir le pool de donneurs : il faut aussi mieux utiliser les greffons déjà disponibles. Certains cœurs sont écartés par prudence, alors qu’une évaluation plus fine (échocardiographie, imagerie coronaire, analyse hémodynamique) pourrait les rendre transplantables. Les machines de perfusion ex situ améliorent la conservation des greffons et prolongent le temps disponible pour leur transport et leur évaluation. Elles permettent aussi de détecter des anomalies réversibles, mais ne réparent pas les lésions irréversibles.
Les greffons à critères élargis désignent des cœurs qui ne correspondent pas aux standards traditionnels (donneur âgé, fonction cardiaque altérée, hypertrophie, etc.). Leur rejet systématique prive des patients d’une chance de survie, mais leur acceptation sans évaluation rigoureuse expose à des échecs précoces. Leur utilisation nécessite un équilibre entre prudence et opportunité, en s’appuyant sur des données cliniques et des technologies comme les machines de perfusion pour affiner le jugement.
La xénogreffe consiste à transplanter un organe animal (souvent un cœur de porc génétiquement modifié) chez l’humain. En 2022 et 2023, deux patients américains ont reçu un cœur de porc et ont survécu respectivement 60 et 40 jours, démontrant une faisabilité temporaire. En mai 2026, un premier essai clinique de xénogreffe cardiaque a été autorisé aux États-Unis. Cependant, ces interventions restent expérimentales et ne constituent pas une solution immédiate pour pallier le manque de greffons humains.
La transplantation cardiaque partielle consiste à transplanter uniquement des valves et des vaisseaux (aortique et pulmonaire) chez des nourrissons, en conservant leur muscle cardiaque. Contrairement aux prothèses, ces tissus vivants grandissent avec l’enfant, évitant des réinterventions. La première opération a eu lieu en 2022 aux États-Unis, et une série de 19 patients a été publiée en 2025. Cette technique n’augmente pas directement le nombre de greffons pour adultes, mais optimise l’utilisation d’un même don en offrant une solution durable pour certaines malformations congénitales.
L’intelligence artificielle (IA) pourrait, à l’avenir, aider à améliorer la gestion des greffes cardiaques en repérant plus tôt les patients à risque, en estimant le bénéfice des transplantations, ou en optimisant la logistique. Cependant, son usage soulève des risques : elle pourrait reproduire des biais historiques (exclure les patients complexes ou les greffons âgés) ou transformer un outil d’aide à la décision en critère d’exclusion. Son rôle doit rester celui d’un soutien aux équipes médicales, sans remplacer leur jugement collégial.
Le principal réservoir de greffons supplémentaires se trouve dans les hôpitaux, où tous les donneurs potentiels ne sont pas identifiés ou évalués efficacement. Une organisation structurée est nécessaire, avec une coordination dédiée dans chaque établissement pour repérer, signaler et évaluer les donneurs. Cette mission doit être intégrée aux processus hospitaliers, sans alourdir la charge des équipes déjà en tension. Une meilleure identification des donneurs pourrait significativement augmenter le nombre de greffons disponibles.
