La financiarisation est-elle le « remède » qui rend l’hôpital plus malade ?

En 2024, les hôpitaux publics français enregistrent un déficit record de près de 3 milliards d’euros, une situation qualifiée de « gravité inédite » par l’Inspection générale des finances. Cette crise se traduit par des conséquences concrètes : suppression de lits, fermetures de services et reports d’investissements, alors que la demande de soins ne cesse d’augmenter. Par exemple, deux services d’urgence sur trois ont dû fermer temporairement leurs portes au moins une fois pendant l’été 2024. Les passages aux urgences ont plus que doublé en vingt ans, passant de 10 millions en 1996 à 21 millions en 2024, selon la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (Drees).

Entre 2005 et 2024, près de 20 milliards d’euros ont quitté les hôpitaux français pour être versés à des institutions financières sous forme d’intérêts ou de remboursements de dettes. Cet argent ne finance pas les soins ou les investissements, mais rémunère les banques et les fonds d’investissement qui ont prêté aux établissements hospitaliers. Par exemple, l’Assistance publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP), le plus grand groupe hospitalier de France, a emprunté plus de 500 millions d’euros en 2023 auprès de banques et d’investisseurs. La dette des hôpitaux publics est ainsi passée de moins de 15 milliards d’euros au début des années 2000 à environ 30 milliards d’euros en 2024-2025.

Jusqu’à la fin du XXe siècle, les hôpitaux étaient principalement financés par des subventions publiques, des emprunts à taux avantageux et des recettes liées aux dépenses engagées. Cependant, à partir des années 1970, puis plus fortement dans les années 1990, l’État a réduit ses subventions et encadré le budget de la Sécurité sociale, limitant les ressources des hôpitaux. En 2004, la France a adopté la tarification à l’activité (T2A), un système où les recettes des hôpitaux dépendent de leur activité plutôt que de leurs besoins réels. Cette réforme a affaibli leur capacité à couvrir leurs coûts, poussant les établissements à se tourner vers des financements privés.

Face à la baisse des financements publics, l’État a encouragé les hôpitaux à emprunter auprès du secteur financier. Le plan Hôpital 2007, lancé en 2003, a facilité l’accès aux prêts bancaires en prévoyant des subventions pour couvrir une partie des intérêts et des remboursements. Contrairement aux financements publics, ces emprunts doivent être remboursés avec des intérêts, ce qui alourdit la dette des hôpitaux. Par exemple, l’État couvrait jusqu’à 70 % des investissements via des emprunts, mais les hôpitaux devaient rembourser bien plus que le montant emprunté. Cette logique a transformé les hôpitaux en acteurs endettés, contraints de payer des intérêts plutôt que d’investir dans les soins.

Les institutions financières trouvent la santé particulièrement attractive car elle offre des revenus prévisibles et stables. Thomas Fatôme, directeur de l’Assurance maladie, a expliqué en 2024 devant le Sénat que les marges et la régularité des recettes dans un système largement public rendent ce secteur rentable pour les investisseurs. Cette financiarisation s’est développée via deux canaux principaux : les emprunts bancaires classiques et l’émission de titres sur les marchés financiers. Par exemple, au moins 24 hôpitaux publics français, comme ceux de Besançon ou Bordeaux, ont émis des titres pour lever des fonds, attirant des investisseurs étrangers comme des fonds allemands, norvégiens ou sud-coréens.

L’endettement des hôpitaux a créé une spirale difficile à briser. Les établissements empruntent non seulement pour investir, mais aussi pour rembourser des dettes passées. Entre 2005 et 2024, les hôpitaux ont versé près d’un milliard d’euros par an en intérêts, soit environ 20 milliards d’euros au total. En 2024, près d’un tiers du déficit hospitalier provenait du paiement des intérêts. Cette situation a réduit les capacités d’investissement, avec des effets directs sur l’offre de soins et les conditions de travail. Par exemple, l’effort d’investissement a reculé, entraînant des reports de projets et une dégradation des services.