Opération de la cataracte, prothèse de hanche… quand les dépassements d’honoraires des médecins se généralisent pour des actes fréquents
Les dépassements d’honoraires des médecins spécialistes se généralisent, voire deviennent majoritaires pour certains soins et dans certains territoires. Des études récentes de l’Institut de recherche et documentation en économie de la santé (Irdes) montrent que certains actes sont particulièrement concernés, comme l’opération de la cataracte, la reconstruction du ligament croisé, la « sleeve gastrectomy » ou encore la pose de prothèse de hanche.
Un dépassement d’honoraires est un supplément de prix facturé par certains médecins libéraux au-delà du tarif conventionnel fixé par la Sécurité sociale. Ce tarif de base, appelé tarif opposable, est le montant que la Sécurité sociale rembourse pour un acte médical donné. Par exemple, si un acte coûte 100 € selon ce tarif, un médecin en secteur 2 peut le facturer 150 €, avec un dépassement de 50 €. Ce supplément n’est pas remboursé par la Sécurité sociale et reste donc à la charge du patient, sauf si sa complémentaire santé (souvent appelée mutuelle) prend en charge une partie ou la totalité de ce montant. En moyenne, seulement 40 % de ces dépassements sont couverts par les complémentaires santé, selon les données de 2024. Ce mécanisme interroge l’accessibilité financière aux soins pour les ménages, car il peut représenter un coût important pour des actes fréquents comme une opération de la cataracte ou une prothèse de hanche.
Les dépassements d’honoraires ne sont pas nouveaux. Dans les années 1980, face à des difficultés financières de l’Assurance-maladie, le gouvernement a créé deux secteurs pour les médecins libéraux : le secteur 1, où les médecins respectent les tarifs conventionnels, et le secteur 2, où ils peuvent facturer des honoraires libres avec des dépassements. Dans les années 1990, l’accès au secteur 2 a été restreint aux médecins spécialistes disposant de titres hospitaliers spécifiques, excluant de fait les généralistes. Dans les années 2010, des mécanismes de régulation comme le contrat d’accès aux soins (CAS) puis l’option de pratique tarifaire maîtrisée (Optam) ont été mis en place pour limiter l’augmentation des dépassements. Cependant, ces dispositifs restent complexes et peu visibles pour les patients, rendant difficile l’estimation des coûts à leur charge.
En 2024, 56 % des spécialistes libéraux exercent en secteur 2, contre 37 % en 2000. Cette proportion varie selon les spécialités : 86 % chez les chirurgiens, 72 % chez les ophtalmologues, et 50 % chez les dermatologues. Le taux moyen de dépassement s’élève à 50 %, mais il atteint 60 % chez les chirurgiens et seulement 20 % chez les cardiologues ou pneumologues. Certains praticiens dépassent largement ces moyennes : par exemple, 10 % des chirurgiens en secteur 2 appliquent des dépassements supérieurs à 184 %. Pour des actes comme la reconstruction du ligament croisé antérieur, 70 % des patients ont payé un dépassement moyen de 535 € en 2021. Pour une sleeve gastrectomy, 58 % des patients ont dû régler un dépassement moyen de 880 €, avec 10 % d’entre eux payant plus de 1 500 €.
Un acte médical est rarement isolé. Par exemple, une opération comme la pose d’une prothèse de hanche implique souvent plusieurs intervenants : le chirurgien, l’anesthésiste, et parfois des actes d’imagerie pré ou postopératoire. Dans ce cas, les dépassements s’accumulent tout au long de l’épisode de soins. En 2021, 79 % des patients ayant eu une prothèse de hanche ont été exposés à des dépassements, pour un montant moyen de 700 €, avec 10 % payant plus de 1 400 €. Pour un accouchement par voie basse, 52 % des patientes ont payé un dépassement moyen de 300 €. Ces cumuls rendent les soins encore plus coûteux et moins accessibles, surtout dans les territoires où l’offre à tarif opposable est rare.
L’accès à des soins sans dépassement dépend fortement du lieu de résidence et de la spécialité. Par exemple, 59 départements n’ont quasi jamais de dépassements pour les accouchements par voie basse, tandis que dans d’autres régions comme l’Île-de-France ou la Gironde, les cardiologues en secteur 1 sont plus rares. À l’inverse, en ophtalmologie et en dermatologie, le secteur 2 est largement majoritaire dans la plupart des territoires, rendant les dépassements difficiles à éviter. Pour la sleeve gastrectomy, dans 61 départements, plus d’un acte sur deux donne lieu à un dépassement, et dans 16 départements, plus de trois sur quatre. Ces inégalités spatiales montrent que l’accès universel aux soins est menacé dans de nombreuses régions.
Les patients les plus précaires bénéficient de la complémentaire santé solidaire (C2S), un dispositif qui interdit les dépassements d’honoraires pour eux. En 2024, près de 8 millions de personnes en bénéficient. Cependant, pour les autres assurés, aucune protection équivalente n’existe. Les dépassements deviennent alors difficiles à éviter, y compris pour des patients aux revenus modestes mais non éligibles à la C2S. Selon les études de l’Irdes, lorsque l’offre à tarif opposable est majoritaire (comme pour les accouchements), les dépassements concernent surtout les patients des communes les plus favorisées. À l’inverse, lorsque le secteur 2 domine (comme pour la reconstruction du ligament croisé), les dépassements touchent tous les profils de patients, y compris ceux des communes défavorisées.
La dynamique actuelle, avec une augmentation constante des médecins en secteur 2, pose question pour l’avenir. À l’horizon 2040, le secteur 2 pourrait représenter près de 89 % des médecins spécialistes exerçant en libéral. Cette tendance, si elle se poursuit, risque d’aggraver les inégalités d’accès aux soins et de rendre les dépassements d’honoraires encore plus fréquents pour les patients. Les mécanismes de régulation actuels, comme l’Optam, semblent insuffisants pour inverser cette tendance. La question de l’accessibilité financière aux soins, déjà problématique pour de nombreux Français, pourrait donc devenir un enjeu majeur dans les années à venir.
