Opération de la cataracte, prothèse de hanche… quand les dépassements d’honoraires des médecins se généralisent pour des actes fréquents
L’essentiel Les dépassements d’honoraires des médecins spécialistes se généralisent, voire deviennent majoritaires pour certains soins et dans certains territoires. Des études récentes de l’Institut de recherche et documentation en économie de la santé (Irdes) montrent que certains actes sont particulièrement concernés, comme l’opération de la cataracte, la reconstruction du ligament croisé, la « sleeve gastrectomy » ou encore la pose de prothèse de hanche.
Les dépassements d’honoraires, qui désignent le supplément facturé par certains médecins au-delà du tarif remboursé par la Sécurité sociale, se généralisent en France. En 2024, 56 % des médecins spécialistes libéraux exercent en secteur 2, où ils peuvent appliquer des tarifs libres, contre 37 % en 2000. Ce phénomène touche particulièrement des actes fréquents comme l’opération de la cataracte, la pose de prothèse de hanche ou la sleeve gastrectomy, où les dépassements deviennent la norme. Par exemple, 79 % des patients ayant une prothèse de hanche en 2021 ont dû payer un dépassement moyen de 700 €, dépassant 1 400 € dans 10 % des cas. Ces dépassements ne sont pas remboursés par la Sécurité sociale et ne sont couverts que partiellement par les complémentaires santé, laissant souvent les patients assumer une partie des frais.
Le secteur 2 a été créé dans les années 1980 pour répondre à une demande des médecins spécialistes d’augmenter leurs tarifs, alors que l’Assurance-maladie rencontrait des difficultés financières. Dans le secteur 1, les médecins s’engagent à respecter les tarifs fixés par la Sécurité sociale, tandis que dans le secteur 2, ils peuvent facturer des dépassements. Dans les années 1990, la progression des médecins en secteur 2 a été freinée par des restrictions d’accès, réservées aux médecins disposant de titres hospitaliers spécifiques. Aujourd’hui, les médecins généralistes sont quasi exclusivement en secteur 1, tandis que les spécialistes, comme les chirurgiens (86 % en secteur 2) ou les ophtalmologues (72 %), sont majoritairement en secteur 2.
Plusieurs dispositifs ont été mis en place pour limiter les dépassements, comme le Contrat d’accès aux soins (CAS) en 2012 ou l’Option de pratique tarifaire maîtrisée (Optam) en 2016. Ces mécanismes incitent les médecins à modérer leurs tarifs et leurs dépassements, mais leur efficacité reste limitée. En 2024, le taux moyen de dépassement en secteur 2 atteint 50 %, avec des variations importantes selon les spécialités : 60 % chez les chirurgiens, mais seulement 20 % chez les cardiologues. De plus, les patients manquent souvent de visibilité sur le montant des dépassements avant la consultation, ce qui rend difficile l’anticipation des coûts.
Les dépassements d’honoraires posent un problème d’accessibilité financière aux soins, surtout pour les ménages dont les revenus ne leur permettent pas de bénéficier de la Complémentaire santé solidaire (C2S), un dispositif gratuit pour les personnes à faibles ressources. En 2024, près de 8 millions de personnes en bénéficient, mais pour les autres, les dépassements peuvent représenter un reste à charge important. Par exemple, pour une reconstruction du ligament croisé antérieur du genou, 70 % des patients ont payé un dépassement moyen de 535 € en 2021. Dans les territoires où l’offre à tarif opposable (hôpitaux publics, médecins de secteur 1) est rare, les dépassements deviennent quasi inévitables, touchant tous les profils de patients, y compris les plus modestes.
L’accès aux soins sans dépassement varie fortement selon les territoires et les spécialités. Par exemple, en cardiologie, 75 % des médecins exercent en secteur 1, offrant une prise en charge sans dépassement dans la plupart des départements, sauf dans les zones très urbanisées comme l’Île-de-France. À l’inverse, en ophtalmologie ou en dermatologie, le secteur 2 domine, rendant les dépassements difficiles à éviter. Pour la sleeve gastrectomy, dans 61 départements, plus d’un acte sur deux donne lieu à un dépassement, et dans 16 départements, plus de trois sur quatre. Ces disparités géographiques renforcent les inégalités d’accès aux soins.
Un épisode de soins, comme une opération de la cataracte ou une prothèse de hanche, implique souvent plusieurs professionnels (chirurgien, anesthésiste, ophtalmologue) et plusieurs actes (consultation, imagerie, etc.). Les dépassements peuvent alors se cumuler, augmentant significativement le reste à charge pour le patient. Par exemple, pour un accouchement par voie basse sans complication, 52 % des patientes ont été exposées à des dépassements pour un montant moyen de 300 € en 2021. Pour une prothèse de hanche, 79 % des patients ont payé un dépassement moyen de 700 €, avec une facture dépassant 1 400 € dans 10 % des cas. Ces cumuls rendent les soins encore plus inaccessibles pour les ménages modestes.
Les assurés les plus précaires bénéficient de la *Complémentaire santé solidaire* (C2S), qui interdit légalement la facturation de dépassements d’honoraires. En 2024, près de 8 millions de personnes en bénéficient. Cependant, pour les autres assurés, aucune protection équivalente n’existe. Les complémentaires santé classiques ne couvrent en moyenne que 40 % des dépassements, laissant souvent les patients assumer une part importante des frais. Cette situation interroge sur l’équité du système de santé et la capacité des ménages à accéder à des soins de qualité sans s’endetter.
